作者：孫豪　宋建良　姚建民　譚曉燕　范希玲　吳守成　　葉坡

　　關(guān)鍵詞： 眶隔內(nèi)脂肪；下瞼袋整復(fù)術(shù)；眼輪匝??；皮瓣

　　【摘要】　目的　為避免下瞼袋整形術(shù)常規(guī)切除眶隔內(nèi)脂肪所帶來(lái)的下瞼塌陷畸形。方法　采用術(shù)中釋放下瞼內(nèi)中外三區(qū)域眶脂，帶蒂移轉(zhuǎn)眶下緣凹陷而不切除，并緊縮下輪匝肌瓣及外眥韌帶的方法。結(jié)果　43例術(shù)后瞼袋消失，隨訪3～10個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)下瞼塌陷、瞼外翻等并發(fā)癥。結(jié)論　認(rèn)為保留眶脂肪在恢復(fù)下瞼豐滿呈年輕外觀有重要意義，值得注意。

　　 preservation of the orbital fat in lower blepharoplasty 　sun hao,song jianliang,yao jianmin,et al.hangzhou plastic surgery hospital,hangzhou 310014

　　【abstract】　objective　this paper is to introduce the experience in lower blepharoplasty with the preseration of orbital fat.methods forty\|three cases of palpebral bags were treated with the preservation of orbital fat to avoid a concave deformity resulted from removing the orbital fat in conventional lower blepharoplasty.the paper describes the new method,in which the orbital fat was advanced beyond the infraorbital rim and sutured.results postoperative follow\|up of 3 to 10 months showed good results without complications.conclusion the orbital fat should be preserved in the operation to create a youthful lower eyelid.

　　【key words】　orbital fat lower blepharoplasty orbicularis oculi muscle flap

　　下瞼袋的形成是由于眶內(nèi)脂肪、眶隔筋膜、眼輪匝肌及皮膚等組織退行性變化的結(jié)果。通常發(fā)生在40歲以后的中老年人。常規(guī)手術(shù)方法是切除下瞼全部膨出的內(nèi)中外三團(tuán)脂肪和多余的皮膚［1］，但往往造成下瞼凹陷畸形［2］和不同程度的外翻，難以取得下瞼豐滿年輕的滿意效果。為此，我們采用hamra［3］的手術(shù)并加以改進(jìn)，已為43例整復(fù)，取得滿意效果。

　　1　手術(shù)方法

　　手術(shù)在雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯加少量局部浸潤(rùn)止痛下進(jìn)行。分為兩步：第1步為眶內(nèi)脂肪的釋放、充填及固定。按常規(guī)切口切開下瞼緣下2mm皮膚、皮下組織及眼輪匝肌，分離輪匝肌與眶隔筋膜間的潛在間隙直眶下緣，形成下瞼區(qū)的肌皮瓣。掀起肌皮瓣，沿眶下緣，即眶隔組織在骨性眶緣的返折部全長(zhǎng)切開眶隔，使眶隔內(nèi)脂肪以眶隔組織為蒂自動(dòng)涌出或拉出，成為眶隔—脂肪組織復(fù)合瓣。將復(fù)合瓣以合適張力與眶下緣骨膜褥式縫合，三區(qū)域脂肪組織分別對(duì)應(yīng)充填在眶下緣下凹陷區(qū)并固定(圖1)。第二步為輪匝肌瓣的緊縮。分離切口緣下方皮膚與輪匝肌，注意充分分離外眥下方區(qū)域，由內(nèi)眥切口緣向外眥順肌纖維走行方向剪開，形成一以外眥下方為蒂的狹長(zhǎng)鐮刀形小輪匝肌瓣，肌瓣并以90°向外上伸展，同時(shí)在外眥側(cè)的重瞼皺折線作一小切口(如為單瞼可作重瞼切口)，將該小肌瓣從小切口引出?？p合下瞼緣切口的上下輪匝肌肌膜。將小肌瓣連同外眥韌帶縫合于外上方眶緣骨膜，剪除多余的輪匝肌(圖1)。如系中年受術(shù)者，可直接切除鐮刀形肌瓣，再將瞼緣切口上下方的輪匝肌肌膜對(duì)應(yīng)縫合，以增加輪匝肌張力。注意于切除該肌瓣時(shí)囑受術(shù)者眼球向上注視，同時(shí)張口，以切除輪匝肌后縫合不造成瞼外翻為度。較后切除多余的皮膚縫合，術(shù)后4天拆線。 

　　a　肌皮瓣掀起　b　眶隔切開及眶脂肪游離　c　眶脂肪跨越眶下緣并縫合　d　分離皮膚與眼輪匝肌　e　設(shè)計(jì)以外側(cè)為蒂的肌瓣　f　肌瓣以外眥側(cè)為蒂向外上旋轉(zhuǎn)90°，穿越外眥向外上張力縫合

　　fig1　sketch of operation

　　(a) a skin\|muscle flap is elevated (b)the septum orbital is incised and the orbital fat facilitate movements(c)the orbital fat is sutured across the orbital rim(d)the skin is separated from the orbicular is muscle(e)a lateral\|based muscle pedicle is designed(f)the muscle pedicle is passed under the raphe and sutured with tension in a superiomedial vector

　　2　臨床資料

　　本組43例，均系雙側(cè)。男5例，女38例。年齡40～63歲，平均48歲。其中全部保留眶脂肪者32例，部分切除眶脂肪者11例。做以外眥方為蒂的輪匝肌小肌瓣上提術(shù)，并同時(shí)緊縮外眥韌帶者16例，鐮刀形輪匝肌瓣切除緊縮術(shù)者27例。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，無(wú)下瞼凹陷、瞼外翻等并發(fā)癥，效果滿意。

　　3　討論

　　3.1　比較受術(shù)者當(dāng)時(shí)與年輕時(shí)照片，可以看出，下瞼區(qū)下垂、退縮、骨性眶下緣的顯現(xiàn)是眶區(qū)老化的標(biāo)志［3］。大部分瞼袋的形成是由于下瞼前壁的各層組織：皮膚、輪匝肌、眶隔等退行性改變，造成下瞼前壁張力減弱，與眶內(nèi)脂肪壓力失去平衡，致脂肪向外膨出，而并非由于眶脂肪過多。瞼袋溝的凹陷畸形是由于顴、頰、鼻唇溝部軟組織的松弛下垂，造成骨性眶下緣薄弱、空虛，因此把“多余”膨出的脂肪充填在該凹陷區(qū)，乃一舉兩得，不僅瞼袋消除，且下瞼區(qū)顴頰部過渡更為自然，呈年輕外觀。

　　3.2　真正因眶隔內(nèi)脂肪過多而產(chǎn)生的瞼袋僅占少數(shù)，不足10%［3］。以下3點(diǎn)可資鑒別：①年輕時(shí)即出現(xiàn)瞼袋。②有遺傳史。③手術(shù)切開眶隔時(shí)，眶內(nèi)脂肪因數(shù)量過多而大量急劇涌出。遇有此類情況應(yīng)先切除部分過多的眶脂肪后再施行本法。本組中有11例，占25.58%，與hamra的報(bào)道不同，可能有種族差別因素，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　3.3　hamra報(bào)道的方法為掀起下瞼肌皮瓣后暴露下瞼區(qū)眶隔，然后切除該區(qū)長(zhǎng)方形眶隔組織，游離出眶脂肪并固定于眶下緣下的骨膜。我們經(jīng)過實(shí)踐，認(rèn)為hamra方法有3點(diǎn)不足：①眶隔上有豐富的微血管，有營(yíng)養(yǎng)眶脂肪的作用，如切除眶隔組織，勢(shì)必影響游離的眶脂肪的血供，導(dǎo)致缺血萎縮。②切除眶隔組織后，下瞼區(qū)前壁張力相應(yīng)減弱。③破壞了眶內(nèi)脂肪與眶外組織的正常生理屏障。因此，我們改良為沿眶下緣即眶隔組織在骨性眶緣的返折部全長(zhǎng)切開而不切除，形成一眶隔——脂肪復(fù)合瓣，以保證充填脂肪組織的血供，加強(qiáng)了眶區(qū)前壁張力，恢復(fù)了正?？魞?nèi)外的生理屏障，隨訪較長(zhǎng)10個(gè)月，達(dá)到了預(yù)期效果。

　　3.4　眼輪匝肌瓣的旋轉(zhuǎn)、上提［3，5～7］，外眥韌帶的緊縮［6，8］，或做切口緣下方鐮刀形輪匝肌瓣切除后上提、縫合，均加強(qiáng)了下瞼前壁的張力，抵消了因老化退變而松垂的輪匝肌，糾正其移位，并有效地避免發(fā)生瞼外翻并發(fā)癥，本組無(wú)一例出現(xiàn)瞼外翻。

　　3.5　對(duì)真性眶脂肪過多出現(xiàn)瞼袋的年輕者，如無(wú)輪匝肌及皮膚松垂，仍可采用經(jīng)結(jié)膜入路，切除多余的眶脂肪［4］而獲得滿意效果。

　　3.6　與面部除皺術(shù)聯(lián)用可以提高面部的總體效果［3］。

　　3.7　本法還可用于糾正瞼袋常規(guī)整復(fù)術(shù)后的下瞼繼發(fā)凹陷畸形［9］。

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