李二恪綜述 李捷審校

　　頜面部創(chuàng)傷可能導(dǎo)致顱頜骨骨折缺損、副鼻竇塌陷、眼球內(nèi)陷、周圍性面神經(jīng)麻痹、軟組織疤痕，臨床常表現(xiàn)為面部凹陷畸形、眶腔擴(kuò)大，鼻梁塌陷、歪鼻畸形、開口受限或錯(cuò)頜畸形等。對(duì)于顱頜骨骨折的治療采取早期復(fù)位固定愈后較好，骨折愈合后一般不會(huì)造成顱頜面畸形和功能障礙。近十年來，骨折復(fù)位固定的材料和方法也有很大進(jìn)步，尤其是小夾板堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用。使正頜外科手術(shù)的安全性明顯提高，也減少了顱頜骨骨折的并發(fā)癥[1]。生物材料在頜面部外傷的治療中發(fā)揮著重要的作用，使顱頜骨骨折的固定、組織缺損造成面部凹陷畸形及器官移位的治療得到簡(jiǎn)化，減少了自體的組織移植造成的供區(qū)損害，治療效果可靠。隨著組織工程技術(shù)的迅速發(fā)展，組織工程化軟骨、肌鍵、骨組織等的實(shí)驗(yàn)研究都取得重要的突破[2]，將來可能在組織和器官缺損的修復(fù)方面開辟令人矚目的前景。

　　 1 顱頜骨骨折的固定材料

　　顱頜骨固定材料的研究發(fā)展很快，從不銹鋼絲，不銹鋼夾板，鈷合金和鈦等金屬材料[3]，逐漸向可降解材料過度，固定方法也有顯著進(jìn)步。金屬絲結(jié)扎是頜骨固定較常用的方法，其固定方式是把頜面部骨折斷端穩(wěn)固連接在一起，這種固定方法僅能從單一平面發(fā)揮對(duì)接作用。spiessl（1976）采用預(yù)攻螺絲固定下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)[4]，使頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，堅(jiān)固內(nèi)固定夾板可以多方位立體固定頜骨斷端，固定效果可靠，有利于骨折愈合。ellis采用鈦釘堅(jiān)固內(nèi)固定和鋼絲結(jié)扎固定兩種方法，進(jìn)行對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究，其骨質(zhì)的愈合過程存在差異，鋼絲固定組骨斷端先充滿骨痂然后成骨，而鈦釘堅(jiān)固內(nèi)固定組斷端間有骨質(zhì)直接沉積[5]。堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于頜骨手術(shù)可減少或避免頜間固定，尤其對(duì)復(fù)雜型、粉碎型骨折的固定具有鋼絲無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。不銹鋼夾板的缺點(diǎn)是骨折愈合后必須再作一次手術(shù)把夾板取出，長(zhǎng)期存留骨組織內(nèi)可能發(fā)生骨吸收、螺絲釘或夾板松脫，甚生銹使局部出現(xiàn)炎癥和疼痛[6]。

　　鈦具有良好的組織相容性、超強(qiáng)的抗腐蝕性、無毒、對(duì)骨組織細(xì)胞無致癌作用，致敏性低，鈦骨組織界面嵌合在一起增加了夾板的穩(wěn)定性，小型夾板又具有良好的可塑性和強(qiáng)度，植入后可以存留體內(nèi)[7]。因此鈦及鈦合金制成的夾板在顱頜面外科已經(jīng)基本取代了不銹鋼夾板。

　　生物可降解性骨固定材料組織相容性良好，特別適合作為體內(nèi)短期存在的植入物，在骨斷端愈合后，骨固定材料開始降解吸收[8]，并不妨礙骨折愈合。1971年人們采用聚乳酸（pla）縫合線固定下頜骨骨折，此后，把可吸收性聚合物研制成骨夾板，并用于頜骨骨折及正頜外科手術(shù)[9]。getter lee等用聚左旋乳酸（plla）夾板做狗下頜骨骨折固定的實(shí)驗(yàn)研究，由于plla術(shù)中可以改變夾板的形狀，夾板和螺釘可通過加熱熔為一個(gè)整體，使骨端的固定更加牢固，在32~40周時(shí)骨斷端完全愈合[10]。生物可降解性骨固定材料雖然無需做第二次手術(shù)取出夾板，給患者減少了痛苦，但是機(jī)械強(qiáng)度還不如金屬夾板，少數(shù)有發(fā)生遲發(fā)性炎癥反應(yīng)的報(bào)道。今后在提高機(jī)械強(qiáng)度，預(yù)防遲發(fā)性炎癥反應(yīng)，控制降解速度等方面尚需進(jìn)一步研究。

　　 2 人工充填材料

　　 頜面部創(chuàng)傷造成的組織缺損經(jīng)常選擇生物材料植入進(jìn)行修復(fù)。生物材料包括以下三類：（1）金屬類如不銹鋼固定裝置、鈦合金人工關(guān)節(jié)等；（2）生物性陶瓷類如羥基磷灰石、人工骨等；（3）高分子聚合物類包括細(xì)胞外基質(zhì)（extracelllar matrix ecm) 和組織再生引導(dǎo)(guided tissue regeneration gtr)材料， ecm是組織工程學(xué)研究和開發(fā)的核心內(nèi)容之一，它為組織細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂提供三維空間，這種支架結(jié)構(gòu)是形成組織器官的基礎(chǔ)。gtr選擇地引導(dǎo)細(xì)胞向組織缺損部位生長(zhǎng)、附著，以達(dá)到組織修復(fù)的目的。高分子聚合物類生物材料又分為生物可降解材料和生物不可降解材料，可降解的生物材料是組織工程學(xué)中組織復(fù)制和器官?gòu)?fù)制，及組織再生引導(dǎo)材料研究中的較有前途的研究領(lǐng)域，常用的有聚乳酸(polylactic pla)、聚羥基乙酸 (pga)等。生物不降解材料的種類很多，主要包括聚乙烯，多孔羥基磷灰石、聚四氟乙烯、膨體聚四氟乙烯以及多種材料的復(fù)合體等，目前以膨體聚四氟乙烯應(yīng)用較廣泛[14]。高分子材料如異丁烯酸甲酯(如plexiglas ,paladon)、酰胺(perlon ,nylon)、硅橡膠等都曾被廣泛地用于臨床[11]。但手術(shù)的并發(fā)癥如感染、排異、對(duì)組織細(xì)胞的刺激以及植入體所引起的纖維囊和炎性肉芽組織增生等，使這些材料并不令人滿意[12]。

　　gore-tex 膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluorethylene eptfe）的超微結(jié)構(gòu)呈多孔狀，植入機(jī)體后細(xì)胞易于長(zhǎng)入，從而使之固定，但并不形成纖維囊[13]。neel等將 eptfe植入新西蘭白兔的皮下，組織學(xué)觀察顯示有較多的組織細(xì)胞和巨細(xì)胞在材料表面，材料的微孔狀間隙部分充滿膠原基質(zhì)，成纖維細(xì)胞和功能性毛細(xì)血管，組織貼附在材料的表面，并生長(zhǎng)到材料的間隙中，微孔狀結(jié)構(gòu)融入組織，并沒有形成纖維囊性結(jié)構(gòu)，但也能夠整塊地取出[15]。eptfe材料質(zhì)地柔軟，其彈性和硬度與軟組織相似，有較好的抗張強(qiáng)度[13]。從理化性質(zhì)來看，此種材料被證明是當(dāng)今較合適的植入體，經(jīng)過近30年的臨床觀察，eptfe沒有發(fā)生免疫變態(tài)反應(yīng)的報(bào)道，無致癌作用，全很少發(fā)生排異反應(yīng)[15，16]。eptfe材料的這些特點(diǎn)使之很快成為良好的組織替代品。

　　2.1顱頜骨外傷缺損的治療：對(duì)于陳舊性顱頜骨骨折移位、粉碎性骨折造成的骨缺損、眶腔骨折眶內(nèi)容物疝、篩竇和上頜塌陷均可能出現(xiàn)面部凹陷，選擇人工材料進(jìn)行修復(fù)不但簡(jiǎn)化了手術(shù)，而且效果明顯。曾經(jīng)廣泛應(yīng)用羥基磷灰石植入，由于并發(fā)癥的發(fā)生率較高而被冷落，此后，羥基磷灰石復(fù)合人工骨用于活動(dòng)性義眼，加入骨形成蛋白（bmp）作為牙槽嵴成型材料及修復(fù)眶壁塌陷[17]。多聚乙烯（medpor）的組織相容性良好，具有可塑性，它的半成品模型在修復(fù)眶外側(cè)緣，顴骨、額骨及上頜骨形態(tài)十分理想，治療大面積的顱頜骨缺損、眶再造取得明顯效果[18]。鼻骨骨折沒有復(fù)位固定或鼻骨粉碎性骨折往往鞍鼻、外鼻及鼻梁過低等畸形，stucken等認(rèn)為鞍鼻及鼻梁過低的治療效果在很大程度上取決于植入材料的選擇[19]。硅橡膠假體由于其組織相容性不佳，植入體周圍組織形成纖維囊，容易活動(dòng)。eptfe由于具有諸多優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)內(nèi)外大量應(yīng)用于隆鼻術(shù)，rothstein等把多層eptfe軟組織補(bǔ)片縫在一起作為隆鼻材料，以增加植入體的厚度[20]。祁佐良（1998）報(bào)道了eptfe治療頜面部創(chuàng)傷及畸形64例的臨床研究，用eptfe半成品鼻模型支架行23例隆鼻手術(shù)，包括因硅橡膠假體發(fā)生排異而一期置換eptfe假體的病例均獲成功[21]。

　　2.2 顏面部軟組織缺損、凹陷的修復(fù)：眶骨折內(nèi)側(cè)壁和下壁常發(fā)生眶隔脂肪疝，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷，選擇人工骨、硅橡膠、eptfe等材料植入，能夠矯正眶畸形和眼球內(nèi)陷。70年代把膠原作為軟組織充填劑用于臨床，這種可溶性的膠原都來源于牛，注射后可能發(fā)生不同程度的過敏和排斥反應(yīng)，另外，膠原的吸收率高，需要多次反復(fù)注射，價(jià)格昂貴[22]。walter等用組合移植，即皮瓣下襯墊單層或多層eptfe夾填補(bǔ)前額、面頰部缺損400例，只有7例因感染則而取出。他們建議用組織膠、褥式縫合或植入骨膜下來增加穩(wěn)定度，如果效果不夠理想可以在術(shù)后5個(gè)月再次在其深層或表層植入eptfe[23]。尹衛(wèi)民（1998）報(bào)道了可注射性親水性聚丙烯酰胺凝膠（hydrophilic polyacrylamide gel,商品名interfall）軟組織填充劑治療面部凹陷畸形98例應(yīng)用，隨訪6個(gè)月，近期療效滿意[24]，但是遠(yuǎn)期效果如何尚需進(jìn)一步觀察，選擇生物材料注射到機(jī)體內(nèi)應(yīng)該慎重，如果形成硬結(jié)、植入物感染、形態(tài)不滿意、取出植入物非常困難。

　　3 并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

　　3.1 排異反應(yīng)：羥基磷灰石、硅橡膠、注射性膠原、記憶合金和金屬夾板等都有發(fā)生排異反應(yīng)而排除的報(bào)道，組織相容性是植入體是否能夠長(zhǎng)期存留體內(nèi)的決定因素。eptfe、medpor、鈦、 pla 、pga都有良好的組織相容性，很少發(fā)生排異反應(yīng)。neel的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)eptfe、碳合聚四氟乙烯（proplast）和多孔聚乙烯(plasti-pore)軟組織充填材料進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)eptfe植入的組織相容性。這些材料雖然在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中有時(shí)可見異物反應(yīng)，但均較輕微，且并不由此誘發(fā)感染。

　　3.2 感染：任何一種移植材料都有發(fā)生感染的可能，尤其在應(yīng)用合成材料時(shí)更要注意。感染發(fā)生的因素很多，除了醫(yī)師手術(shù)操作的原因外，merritt,karlan認(rèn)為移植物發(fā)生感染的可能性與材料的表面結(jié)構(gòu)有關(guān)[15]。在實(shí)際操作中要強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的無菌性，術(shù)后的預(yù)防性給予一定劑量的抗菌素，還需注意人工材料的植入層次、數(shù)量和部位要適當(dāng)，不能造成皮膚過度緊張。

　　生物材料的易操作性、硬度和柔軟性、極佳的生物相容性，使手術(shù)治療更為便捷，通常在局部麻木下就可進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥少，且手術(shù)效果更加持久。但要指出的是，任何優(yōu)良的材料只有和合理的手術(shù)設(shè)計(jì)，精湛的手術(shù)技巧相結(jié)合才能達(dá)到的療效。

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