作者：孫學(xué)武 周興亮

　　近年來(lái)在我國(guó)，由于受到五花八門(mén)的所謂減肥“秘方”的沖擊，脂肪抽吸術(shù)作為一種有效的局部減肥美容術(shù)而受到了一定的節(jié)制。然而在歐美等，情況卻截然不同。據(jù)samdal稱，自1993年以來(lái)美國(guó)作脂吸術(shù)者達(dá)50余萬(wàn)例，法國(guó)達(dá)10余萬(wàn)例[1]。促使此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展方興未艾。自注射器式抽吸術(shù)問(wèn)世以來(lái)[2]，諸如腫脹技術(shù)、超聲脂肪塑形、直立位脂吸術(shù)等層出不窮。現(xiàn)僅就筆者隨手記錄的有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

　　1、腫脹技術(shù)

　　 腫脹技術(shù)（tumescent technique）于1987年由klein首先提出[3]，又稱超濕性法或超量灌注法。概括講是在抽吸部位大量充注含利多卡因、腎上腺素的生理鹽水，然后進(jìn)行抽吸的一種技術(shù)。特點(diǎn)是在局麻下手術(shù)，抽吸量大，失血量少，恢復(fù)，效果好。通常與注射器抽吸術(shù)合用，被認(rèn)為是組合[4]。

　　klein1993年采用腫脹技術(shù)，局麻下對(duì)112例大量吸脂的安全問(wèn)題做了系統(tǒng)地探討。腫脹液的配方為生理鹽水1000ml，利多卡因400-1000mg，腎上腺素0.5-1.0mg，5%碳酸氫鈉10meq。局部浸潤(rùn)注射速度為50-200 ml/min。結(jié)果112例平均注射腫脹液4608.9 ml，平均抽吸量2657ml，平均失血量?jī)H18.5 ml。術(shù)中無(wú)1例輸血或使用擴(kuò)溶劑，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥和任何副作用。klein認(rèn)為此法特點(diǎn)：①大量局部麻木用藥，其利多卡因用量為11.0-52.1 ml/kg，平均33.3 mg/kg。強(qiáng)調(diào)在35mg/kg以內(nèi)無(wú)毒性反應(yīng)，這要比通常7mg/kg的極限用量大的多。同時(shí)指出超過(guò)35mg/kg時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重；②大大減少了失血量，此法抽吸量如此大，而平均失血僅為18.5ml。統(tǒng)計(jì)資料顯示濕性法失血量占總抽吸量的15%-30%，干性法20%[6]；③減少了術(shù)中靜脈輸液量，此法術(shù)中輸液為429.7ml，大大少于常規(guī)脂吸術(shù)，即便抽吸總量超過(guò)3000ml，也不需輸血；④美容效果好，許多人都認(rèn)為，此法明顯改善了抽吸部位表面不規(guī)則的通病[7]。以往采用干性法大量吸脂幾乎全部在全麻下手術(shù)，klein等認(rèn)為，與局麻相比，全麻的危險(xiǎn)性大的多，全麻有危及生命的并發(fā)癥，少每2500-10000例全麻者將導(dǎo)致1例死亡[8，9]。腫脹技術(shù)尚可減輕疼痛，不需要用鎮(zhèn)靜劑和麻醉性鎮(zhèn)痛劑。klein的研究表明，利多卡因的作用術(shù)后可持續(xù)12小時(shí)以上，因?yàn)槔嗫ㄒ蜓旱姆逯翟谧⑸浜?1小時(shí)才出現(xiàn)。samdal也報(bào)告，腫脹液的注射速度在60-78 ml/min時(shí)，利多卡因血液的峰值于術(shù)后6-12小時(shí)出現(xiàn)[10]。腫脹液的配方不是一成不變的，可根據(jù)臨床實(shí)際情況而變化，其中碳酸氫鈉的作用是中和利多卡因的ph值，從而減輕局部注射后的燒灼感。

　　關(guān)于腫脹技術(shù)注射器式大量吸脂手術(shù)的損傷程度，samdal1995年通過(guò)測(cè)定白介素ⅵ和α-腫瘤壞死因子證實(shí)，脂吸術(shù)后白介素ⅵ的峰值與疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)皮膽囊切除術(shù)相同，而低于縮乳術(shù)和乳房再造術(shù)。于α-腫廇壞死因子，在脂吸術(shù)后的所有標(biāo)本中均未出現(xiàn)。由此得出結(jié)論，采用腫脹技術(shù)注射器脂吸術(shù)的所造成的創(chuàng)傷，僅相當(dāng)于中、小手術(shù)的創(chuàng)傷。

　　2、超聲脂肪塑形術(shù)

　　1992年意大利人zocchi超聲脂肪塑形術(shù)（ultrasonic liposculpturing）[11]，其原理是通過(guò)超聲發(fā)生器將電能變?yōu)楦哳l能，產(chǎn)生超過(guò)16khz的超聲波。由于脂肪組織較疏松，粘合力差，超聲波作用于脂肪組織而發(fā)生生理化及生物學(xué)效應(yīng)，主要表現(xiàn)為：①微小的機(jī)械運(yùn)動(dòng)；②形成空腔現(xiàn)象，系超聲波膨脹循環(huán)產(chǎn)生的負(fù)壓而出現(xiàn)的微小空腔；③熱效應(yīng)。手術(shù)方法亦是采用腫脹技術(shù)，在局麻下進(jìn)行。腫脹液與klein氏液不同的是，把1000ml生理鹽水改為500ml生理鹽水加500ml蒸餾水。超聲波裝置的工作范圍在20-40khz之間。經(jīng)皮膚小切口將特制鈦探頭置于皮下脂肪抽吸區(qū)，液化脂肪，使其便于排出。實(shí)踐證明，超聲裝置可選擇性的只液化脂肪組織，對(duì)血管、神經(jīng)組織無(wú)損傷。眾所周知，脂吸術(shù)是一種勞動(dòng)強(qiáng)度較大的操作技術(shù)，且不同程度地破壞微小血管，致失血較多，故人們都在琢磨如何改變這種狀況。從這點(diǎn)看，應(yīng)該說(shuō)腫脹技術(shù)和超聲脂肪塑形，對(duì)脂吸術(shù)來(lái)講都是很有意義的延伸。尤其前者似乎更趨成熟，已被較廣泛推廣。后者顯得稚嫩些，今尚未被普通接受。對(duì)此，saylan 1995年把超聲脂肪塑形術(shù)與傳統(tǒng)脂吸術(shù)做了比較[12]。他們認(rèn)為超聲技術(shù)的應(yīng)用雖然減輕了操作強(qiáng)度。減少了失血量和并發(fā)癥，但仍存在以下缺點(diǎn)：①效率太低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。他體會(huì)1小時(shí)多能抽出1千克；②此法吸出的脂肪組織已被破壞，不能用作充填組織。因在歐美等國(guó)，許多情況下脂吸術(shù)與自體脂肪移植充填術(shù)同時(shí)進(jìn)行；③價(jià)格昂貴，一臺(tái)超聲裝置價(jià)格3萬(wàn)美元，專用一次性吸管50美元，機(jī)器尚需每年調(diào)整維修一次，約用500美元。如此算來(lái)手術(shù)費(fèi)用相應(yīng)提高，比傳統(tǒng)脂吸術(shù)每次手術(shù)費(fèi)提高10-12萬(wàn)元人民幣，根據(jù)現(xiàn)在的消費(fèi)水平，也難以普及推廣。saylan建議：大容量的吸脂還是采用傳統(tǒng)吸脂方法，象腹、臀等部位的小量的吸脂用超聲脂肪塑形術(shù)更適宜。

　　3、直立位脂肪抽吸塑形術(shù)

　　fischer認(rèn)為，近代脂吸術(shù)的四大進(jìn)展為，手術(shù)器械的改良、腫脹技術(shù)、超聲脂肪塑形術(shù)、直立位脂肪抽吸塑形術(shù)等。直立位脂肪抽吸塑形術(shù)（orthostatic liposculpture）正是由他本人于1995年提出[13]。道理很簡(jiǎn)單，正如術(shù)前標(biāo)記必須取直立位那樣，手術(shù)自然也是取這樣一種與重力有關(guān)的體位，方能收到更好的效果。盡管術(shù)前標(biāo)記得相當(dāng)準(zhǔn)確，平臥時(shí)由于皮膚彈性和重力改變等關(guān)系，堆積脂肪的方向和位置均隨之變化。術(shù)中的抽吸部位很可能是假性堆積區(qū)。而且脂吸術(shù)取平臥位，水平方向的抽吸隧道與重力方向呈垂直狀，術(shù)后易溝狀凹陷。為此，fischer1992年設(shè)計(jì)了張手動(dòng)式立位手術(shù)床，靠?jī)梢父C和兩踝固定病人。但此床只能由平臥位轉(zhuǎn)換為立位，不能側(cè)向轉(zhuǎn)換體位。于是同年又設(shè)計(jì)了第二張，附加一安全茄克，用于固定胸背部，可左右側(cè)方轉(zhuǎn)換體位。1993年第三張電動(dòng)式手術(shù)問(wèn)世，附帶踏板，體位轉(zhuǎn)換自如。手術(shù)方法采用腫脹技術(shù)，在局麻下進(jìn)行，取內(nèi)徑為4mm的吸頭。若術(shù)中病人有不適感，隨時(shí)可更換成臥位。抽吸隧道均為縱向，愈合后產(chǎn)生一系列垂直纖維帶，以支撐術(shù)區(qū)皮膚，這種方法被稱為"fischer"琴式技術(shù)。

　　4、并發(fā)癥治療方面的進(jìn)展

　　術(shù)中失血是脂吸術(shù)的重要危險(xiǎn)因素，傳統(tǒng)方法是使用腎上腺素。但腎上腺素用量不能過(guò)大，對(duì)心血管系統(tǒng)有不良影響。有些人使用后出現(xiàn)心悸、收縮壓增高、心律失常等?；几哐獕翰?、糖尿病和其它心血管疾病者禁用。lalindel1995年提出可用l-ornithine8-vasopressin替代腎上腺素[14]。此藥含戉多肽，類似于下丘腦抗利尿激素，局部應(yīng)用可直接作用于小血管而產(chǎn)生止血作用。特點(diǎn)是作用強(qiáng)、見(jiàn)較快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)腎上腺素的毒副作用。

　　hallock1995年報(bào)告，借用內(nèi)窺鏡吸除脂肪瘤[15]，變盲視下操作為直視下操作，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。同時(shí)認(rèn)為用內(nèi)窺鏡做脂吸術(shù)，尚可減少損傷，從而減少了許多并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　脂肪栓塞是人們關(guān)注的并發(fā)癥。smith于1992年曾對(duì)10名大量吸脂術(shù)后的病人測(cè)定有關(guān)凝血和各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果未顯示出高凝血因素和隨之出現(xiàn)的血管栓塞的危險(xiǎn)[16]。

　　5、其 它

　　近年來(lái)歐美也傾向于一次手術(shù)大面積、大容量的吸脂，而那種少量多次的在門(mén)診抽吸人逐漸減少。因此，courtiss主張以住院手術(shù)為好。術(shù)前必須備自體血，術(shù)前兩周停用阿斯匹林和布洛芬類藥物，術(shù)中不用腎上腺素等[17]。備自體血的標(biāo)準(zhǔn)是，抽吸量1500-2250ml備一個(gè)血，2250-3000ml備二個(gè)血，3000-3250ml備三個(gè)血， 3250-4500ml備四個(gè)血， 4500ml以上者備五個(gè)血。備血計(jì)劃采用倒計(jì)時(shí)，術(shù)前每隔一周抽一次，直術(shù)前一周停止。這期間要口服補(bǔ)鐵劑和多種維生素，所需的血妥善保存，以備術(shù)中使用。

　　以往對(duì)于那種老年性皮膚松弛的肥胖者，多數(shù)認(rèn)為不適宜單純脂吸術(shù)，而需聯(lián)合皮膚提緊術(shù)。gasparotti1992年提出了一種所謂表淺法脂吸術(shù)，采用尾端開(kāi)口的斜截面吸頭，以注射器產(chǎn)生負(fù)壓，行“多次活檢樣”抽吸[18]。yvorchuk很欣賞此法，認(rèn)為可以同時(shí)改變皮膚的彈性和體形，但他作了如下改良[19]。將吸頭改為刮刀樣，負(fù)壓要么不用，要么用真空泵。對(duì)于臀部松弛的肥胖者效果甚佳，尤其臀溝成形很美。

　　抽吸法可否治療男性乳房增生癥一直有爭(zhēng)議，許多人發(fā)現(xiàn)吸頭不能穿入乳腺實(shí)質(zhì)組織。即便硬性刺入，術(shù)后外形也很不規(guī)整，甚很難看。rosenberg1994年設(shè)計(jì)了一種注射器樣金屬管，配以針頭樣較鋒利的吸頭，在局麻下能快捷地吸除乳腺組織，解決了外形不規(guī)整的弊病[20]。

　　脂吸術(shù)是否對(duì)下肢淋巴系統(tǒng)造成不良影響也一直是受人關(guān)注的課題。leibaschoff對(duì)此進(jìn)行了研究。他利用淋巴系統(tǒng)造影觀察了下肢淋巴系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，并在術(shù)中注射染色劑進(jìn)行直接觀察，術(shù)后再次造影的方法，證實(shí)了脂吸術(shù)不會(huì)破壞下肢淋巴系統(tǒng)。

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